감리교신학대학교 학생생활상담실

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<학생생활상담실> 개인상담 신청서

1step. 상담신청 접수

2step. 상담사 배정

3step. 신청자와 연락을 통해 상담시간 확정

※ 여러분의 개인정보와 신상을 철저히 보호합니다.

상담유형 *

예약자 인적사항(※필수정보 수집)

내담자 인적사항(상담받을 분)(※필수정보 수집)

내담자 문제 분류(※민감정보 수집)

방문경위 *
호소문제 *	적응문제(학과, 전공, 기숙사/자취 등 생활적응) 학업 진로 성격 대인관계 이성문제 가족관계 정서(우울, 불안, 주의집중곤란, 강박, 자살 등) 현실문제(학비 및 생활비, 환경등 실존적 문제(삶에 대한 회의, 가치관 혼란 등)
기타질문 *	■ 이전에 상담이나 치료를 받은 적이 있나요? ■ 정신건강 문제로 병원에 입원한 적이 있나요? ■ 현재 신체적인 질병으로 의사의 처치를 받고 있나요? ■ 가족 중 누군가 상담이나 치료를 받은 적이 있나요?

상담예약 정보

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예약시간 *	※ 첫 예약일시를 선택하시면 해당 일시 기준 5회 예약분이 일주일 간격으로 자동 등록 됩니다.

개인정보(필수, 민감)」의 수집 및 이용에 대한 안내

1. 수집/이용 목적 : 상담, 예약문자발송, 행정관리, 상담자의 역량강화를 위한 슈퍼비전

2. 수집하는 항목 : 이름, 학번, 생년월일, 연락처, 이메일

3. 보유 / 이용 기간 : 상담 종결 후 최대 5년

4. 위 개인정보의 수집, 이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않는 경우 상담신청, 상담제공이 제한될 수 있습니다.

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